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市醫院感染管理自查方案.doc

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?彬市醫院感染管理自查方案項目要求一.醫院感染 管理組織,制 度建立和執行 情況1. 有專門從事醫院感染管理工作人員2. 建立醫院感染管理三級網絡組織3. 制定落實醫院感染管理的規章制度4. 有針對醫院感染薄弱環節開展專題研究的活動二.醫院感染 知識培訓1. 院感專職人員有崗位規范化培訓合格證2. 院感專職人員每人每年參加院感管理培訓不少于3天3. 院感科對全院醫護人員進行醫院感染知識培訓每年不少 于2次三.醫院感染 監測1. 開展醫院感染病例監測,有進行感染率和漏報率的調查2. 每月對全院環境衛生開展監測(包括空氣,手,物體表 面,消毒滅菌物品),每半年對醫院空調通風管道系統進行 一次監測,監測時段應選擇在可疑污染最嚴重的時間進行3?二級、三級醫院要求開展目標性監測4.檢測結果應報院領導審閱四.醫院各部 門醫院感染管 理醫院各部門有相應的醫院感染管理細則五.手衛生管 理按照衛生部發布《醫療機構醫務人員手衛生規范(征求意見 稿)》六.消毒藥械 及一次性使用 無菌醫療用品 管理1. 院感科參與監管醫院消毒藥械及一次性使用無菌物品的 管理2. 三證齊全,必要時院感科進行抽樣檢測七.醫療廢物 及污水管理1. 醫院廢水及污水的管理制度健全2. 醫療垃圾分類處置和存放合理,暫時貯存間符合衛生要 求.3. 醫療廢物旬裝物是否符合規定(固定時間和線路,專用運 送工具,運送工具清潔有消毒)4. 是否執行雙交接登記(有登記本,內容詳細)5. 有個人防護用品及使用情況6. 有崗前培訓(檢查培訓記錄,現場提問)八.合理使用1?建立搞抗菌藥物臨床應用管理小組,職責明確,有運抗菌藥物,開 展耐藥性監測行記錄.2?隨機抽查岀院病人病歷3份,統計使用抗菌藥物病人 百分比(50%)九.醫護人員 的職業防護1. 安全防護知識的培訓2. 防護用品的配備
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