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局麻下成人腹股溝疝無張力疝修補術在基層醫院的應用.doc

'局麻下成人腹股溝疝無張力疝修補術在基層醫院的應用.doc'
?局麻下成人腹股溝疝無張力疝修補術在基層醫院的應用摘耍:目的:探討局麻下成人腹股溝疝無張力疝修補術在基層醫院 的應用。方法:回顧性分析2012年1月-2013年1月我院普外科行局麻無 張力修補術的腹股溝疝成年患者23例臨床資料,分析臨床療效、平均費 用、手術時間及術后并發癥等。結果:23例患者手術全部成功,隨訪1-12 個月,無并發癥,無復發。結論:成人局麻下行無張力疝修補術,安全、 創傷小、并發癥少、術后恢復快、復發率低。關鍵詞:局麻;成人腹股溝疝;無張力疝修補術腹股溝疝是外科常見病,多發于老人和腹壁薄弱者。外科手術是治愈 腹股溝疝的基礎方法。無張力修補術已經成為成人腹股溝疝治療重要方 法。但目前國內仍然是以硬膜外麻醉為主,但隨著局部麻醉方法的改進, 局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補術的優勢日益明顯,但在基層醫院還未 普及應用[1] o我院用局麻無張力疝修補術治療成人腹股溝疝患者取得良 好療效,現報道如下。1、資料與方法1. 1 一般資料23例腹股溝疝成年患者均行局麻腹股溝無張力修補術,其中男19例, 女4例;年齡26?75歲,平均(50. 7±9.7)歲。根據中華外科學會疝與腹壁外科學組制訂的分類法[2]: ■[型疝7例,TT型疝9例,TTT型疝5例,IV型疝2例。1?2麻醉方法局麻藥選擇:2%利多卡因20ml加入生理鹽水40ml,稀釋成濃度約 0. 33%o利多卡因的治療最大用量為300mg,無需加用腎上腺素。局麻方法:①神經阻滯同側骼前上棘與臍部蓮線上,距骼前上棘2. 5cm處,該處相當于骼腹股溝神經與骼腹下神經所在。用4-5cm長的25 號標準規格的針頭,取約5-10ml上述局麻混合劑于該處作一皮丘,針與 皮膚成30-40度角進針后沿上述神經走向呈匍行浸潤。再于恥骨結節處作 一皮丘,垂直進針至恥骨,呈扇形注入上述局麻藥5-10inlo注藥區域局部 加壓按壓促進局麻藥在組織內擴散。②局部浸潤 沿切口處皮下浸潤于與 切口平行的皮下組織內。一邊進針一邊進行浸潤麻醉。針尖的移動范圍要 慢,注意勿將麻藥注人血管內。再退針作深部皮下注射,在與皮膚垂宜的 方向進針2cm的深部皮下脂肪組織內,注入局麻混合劑5-10mlo在顯露腹 外斜肌腱膜后于腱膜下行浸潤麻醉。③精索注射游離出精索,在精索近 內環處內注入0. 2-0. 3ml的麻醉混合劑,以阻斷生殖股神經生殖支。1?3手術方法手術選擇腹股溝區內、外環間的斜切口,切開皮膚、皮下組織和腹外 斜肌腱膜,游離腹外斜肌腱膜上下葉(注意保護骼腹股溝神經和骼腹下神 經),下葉游離至腹股溝韌帶反折處,上葉游離至腹內斜肌腱膜處,充分 暴露聯合腱和腹股溝韌帶,從恥骨結節處開始完全游離精索,內環處縱行 切開提睪肌,提起疝囊并向根部游離暴露出腹膜外脂肪,將疝囊還納(巨 人疝者橫斷疝囊,近端縫閉,遠端嚴格止血后曠置)。觸摸腹讎下動脈確 定是斜疝還是直疝。充分游離腹膜外間隙后置入錐形充填疝修補網塞入內 環口/海氏三角,周邊間斷縫合固定于腹橫筋膜上。并于精索/子宮圓韌帶 下方鋪放補片,用1-0可吸收縫合線分別間斷縫合固定于聯合鍵、腹股溝 韌帶和聯合腱上方腹直肌前鞘上。將精索/子宮圓韌帶復位,縫閉腹外斜 肌腱膜、皮下組織和皮膚。術后用沙袋壓迫止血。1?4術后記錄與評估住院期間記錄相關數據:輔助用藥、手術時間、術后下地活動時間、 住院時間、術后疼痛、尿潴留、住院費用、術后復發。術后疼痛包括切口 疼痛及硬膜外穿刺點疼痛,用視覺模擬評分法來進行評估,1-10分,最痛 為10分。出院后定期隨訪,如有不適及時就診。2、 結果手術過程順利。平均手術時間65分鐘。所有患者手術日均予正常飲 食,術后當天均能下床活動。切口疼痛時間2-3天,其程度明顯低于張力 性疝修補術和傳統麻醉下無張力疝修補術,口服鎮痛劑即可緩解。術后8 例體溫在37. 8-38. 60C, 3天后均恢復正常。無尿潴留等并發癥發生。全 部病例平均住院6天,切口無感染發生,無陰囊血腫及切口皮下積液,未 發現對補片的排界反應及疝復發等并發癥。隨訪1-12個月,無復發。3、 討論腹股溝疝病因有先天性和后天性,后天獲得性與重體力勞動,慢性咳 嗽、便秘、排尿困難和腹水籌腹壓增高等原因有關。成人疝手術是唯一有 效的治療方法。腹股溝疝修補術有張力性疝修補、無張力疝修補術。傳統 高張力疝修補術術后復發率為10%-15%,無張力疝修補術后復發率為0. 1%-I.0%[3]o疝修補術的關鍵是如何修復腹橫筋膜缺損,這是防止和減少腹股溝疝 復發的主要問題[4]。傳統的腹股溝疝修補術將聯合腱與腹股溝韌帶、恥 骨疏韌帶牽拉縫合,張力高人,需要較好的肌肉松弛,多采用持續硬膜外 麻醉或全身麻醉,術后疼痛明顯,并發癥多,恢復慢。而腹股溝疝無張力 修補術克服了傳統手術的許多弊端,符合人體的生理結構。麻醉的主要目 的在于鎮痛,使局麻下行此手術成為可能。局麻張力修補術有以下優點: ①局麻較硬膜外麻醉及全麻準備時間短、麻醉風險小、并發癥少;②局部 麻醉對患者全身重耍器官功能的影響較少,不干擾患者的運動和膀胱功 能,尤其對老年人和伴有其它合并癥不能耐受其它麻醉的腹股溝疝患者安 全性高;③操作簡單易掌握,門診可開展此手術,對于缺乏麻醉設備和麻 醉醫師的基層醫院也可開展;④術后進食及下床活動明顯比全麻及硬膜外 麻醉提前;⑤術后主要并發癥尿潴留明顯減少;⑥住院時間及住院費用均 有所減少[5, 6]o冃前,局麻下行腹股溝疝無張力修補術,逐漸受到外科醫生及患者的 選擇。木組23例患者在局麻下行腹股溝疝無張力修補術,結果顯示,局麻 鎮痛效果滿意,與傳統硬膜外麻醉無差別,而且術后并發癥明顯減少,尤 其是術后尿潴留的發生率明顯降低。由于局部麻醉生理干擾小,術后可以 早期下床活動,甚至無需臥床,因此可以減少肺部、泌尿系統等感染的風 險。同時,局麻下無張力疝修補術拓寬了手術適應癥,它適用于直疝、斜 疝、股疝及復發疝。近年來,局麻下成人腹股溝疝無張力修補術逐步擴大了適應癥,但在 基層醫院并未得到較好的應用。但筆者認為局麻無張力修補術是成人腹股 溝疝目前較好的治療方式,值得臨床工作屮的重視,在基層醫院應推廣應 用。參考文獻:[1] 馬頌章,鄭民華?成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修改稿)[J]? 外科理論與實踐,2004, 9 (1): 84.[2] 屮華醫學會疝和腹壁外科學組?腹股溝疝分型[J].屮華普通外科 雜志,2001, 16: 63-64.[3] 唐健雄?疝和腹壁外科必須重視當前腹股溝疝手術治療中的一些 問題[J]?臨床外科雜志,2009, 17: 149-150.[4] 劉運平?門診無張力疝修補術在腹股溝疝治療中的應用[J]?中國 醫藥指南,2013, (10): 661.[5] 陳偉平,黃君,徐其銀等?局麻下無張力疝修補術與腹腔鏡全腹 膜外疝修補術(TEP)的臨床對比[J].四川醫學,2012, 33(10): 1755-1757.[6] 楊玉科?無張力疝修補術治療成人腹股溝疝臨床效果觀察[J] ?中 國社區醫師(醫學專業),2012, 14 (7): 95-96.
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