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外科治療高血壓丘腦出血破入腦室62例臨床研究.doc

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?外科治療高血壓丘腦出血破入腦室62例臨床研究【關鍵詞】外科治療;高血壓;丘腦出血破入腦室doi: 10.3969/j. issn.1004-7484 (x). 2012. 06. 070 文 章編號:1004-7484 (2012) -06-1270-02丘腦出血是腦出血常見類型之一,約占高血壓腦出血的 15%,特別是丘腦出血破入腦室的死亡率和致殘率均很高。 如何提高丘腦出血破入腦室的外科治療效果一直是神經外 科工作的難點和重點?,F將我科自2009年01月至2011-06 收治的62例高血壓丘腦出血破入腦室患者的治療情況報告 如下。1資料與方法1. 1 一般資料 本組丘腦出血破入腦室共62例,男性33例,女性29例,年齡46-76歲,平均61.2歲。所有病例均 有高血壓病史。入院時神志清醒4例,嗜睡7例,淺昏迷13 例,中度昏迷25例,深昏迷13例,包括有腦疝征象患者16 例。1.2頭顱CT檢查全部病例均經頭顱CT檢查證實,其中右側丘腦血腫25例,左側丘腦血腫37例。丘腦血腫量小 于10ml者14例,10-30ml者27例,30ml以上者21例。單 側腦室出血21例,雙側腦室出血15例,第三、四腦室出血11例,腦室鑄型15例。依據單純丘腦部位出血量可分為: 丘腦血腫為主型,即丘腦血腫量^10ml;腦室出血為主型, 即丘腦血腫量<10mlo1. 3手術方法①額角鉆孔側腦室外引流術:本法適用 于腦室出血為主型患者。一側腦室積血者,采用同側或對側 額角穿刺腦脊液外引流;雙側腦室積血或合并三四腦室出 血、腦室鑄型者,采用雙側額角穿刺腦脊液外引流。將尿激 酶2-4萬U溶于3-5ml生理鹽水后沿腦室外引流管注入單側 或雙側腦室內,夾管2-4小時后開放,1-2次/天。拔除引流 管前閉管24小時,引流時間一般不超過7天。②微創血腫 穿刺碎吸術:本法適用于丘腦出血為主型患者,一般丘腦出 血量在20ml以上。先查頭顱CT選擇定位點后無菌操作下應 用YL-1型顱內血腫碎吸針行血腫穿刺碎吸引流,術后將尿 激酶2萬U沿單側或雙側引流管注入血腫腔內,夾閉2小時 后開放引流,一般每天注入1-2次。依據復查CT所見血腫 消失情況一般引流3-5天拔針。對于丘腦出血為主型合并有 腦室出血較多的患者,可選擇微創血腫穿刺碎吸術加額角鉆 孔側腦室外引流術。③開顱經側裂入路血腫清除術:本法適 用于丘腦出血為主型患者,一般丘腦出血量在30ml以上, 或合并腦疝的患者。采用翼點或擴大翼點入路骨窗開顱。放 射狀剪開硬腦膜,顯露外側裂顯微鏡下打開外側裂蛛網膜, 緩慢釋放腦脊液。腦壓下降后顯微鏡下解剖分離外側裂,達 島葉表面在無血管區切開島葉皮層約1-2cm進入血腫腔,用 吸引器小心清除血凝塊。妥善處理出血點,必要時使用小功 率雙極電凝止血,反復用生理鹽水沖洗直至鹽水清亮,無活 動性出血。如血腫有殘留,可于血腫腔內留置引流管。如術 前已有腦疝或血腫清除術后顱壓仍較高,可考慮去骨瓣減 壓,然后常規關顱。對于合并有腦室出血較多的患者,可選 擇開顱血腫清除術加額角鉆孔側腦室外引流術。以上三種手 術方法根據情況亦可同時行間斷多次腰穿放腦脊液或腰大 池置管持續引流腦脊液,以利于盡快清除腦室內血腫,恢復 腦脊液循環通道。2結果本組患者行單側鉆孔腦室外引流術10例,雙側鉆孔側 腦室外引流術18例,微創丘腦血腫穿刺碎吸術10例,微創 丘腦血腫穿刺碎吸術加額角鉆孔側腦室外引流術14例,單 純開顱血腫清除術1例,開顱血腫清除術加去骨瓣加壓術2 例,開顱血腫清除術加鉆孔腦室外引流術3例,開顱血腫清 除術加去骨瓣加壓術加鉆孔腦室外引流術4例。術后至出院前患者共存活50例,存活率80. 6%,死亡 12例。死亡病例中:8例因術前腦疝,丘腦血腫量均大于80ml 且合并腦室鑄型術后腦疝未改善導致呼吸停止死亡,其中3 例術后情況曾一度好轉,但于術后數周內分別發生肺部感 染、顱內感染、急性腎功能衰竭等死亡;另6例因發生顱內 感染、肺部感染、肺栓塞、應激性潰瘍等嚴重并發癥或家屬 放棄治療于術后1個月內不同時間死亡。50例存活者術后隨 訪6-24個月,按日常生活能力分級:I級5例,II級6例, III級16例,IV級23例,V級12例。3討論丘腦出血是致殘率和死亡率率僅次于腦干出血的嚴重 顱內出血性疾病,約40%-70%破入腦室,治療棘手且預后較 差:l]o血腫破入腦室后可堵塞腦脊液循環通路,導致急性 阻塞性腦積水,繼續發展可形成腦疝,成為該類患者死亡的 重要原因[2]。手術治療方法已經成為腦出血治療主要的發 展方向,它不僅可直接清除丘腦血腫,還可以盡快減輕腦水 腫對周圍組織及腦干的壓迫作用,逆轉或解除腦疝癥狀。由于丘腦位置較深,傳統開顱手術創傷大、并發癥多且 預后差,臨床上已經很少使用,有數據表明鉆孔引流術或腦 室穿刺術比傳統開顱手術死亡率低[3]o日本學者本藤秀樹 通過對244例保守治療組和135例CT導向手術治療組的對 比研究,發現對于血腫量V9ml的患者保守治療和手術治療 的療效無顯著性差異;而血腫量在10ml以上的患者,神經 功能的恢復及存活率方面CT導向手術治療組明顯優于保守 治療組,依此他認為丘腦出血的手術適應癥為:患者神志嗜 睡或朦朧狀態且丘腦出血血腫量>10nil,這與國內幾家研究 機構的結果基本一致[4-6]。故筆者認為,對于單純丘腦出 血血腫量<10ml,或者破入腦室內血腫不多,未形成腦脊液 循環障礙的患者,可選擇內科保守治療而不必手術。本組62例丘腦出血破入腦室患者中,單獨或聯合采用 單側或雙側額角鉆孔側腦室穿刺腦脊液外引流術患者49例, 死亡3例(顱內感染、急性腎衰、肺部感染各1例);單獨或 聯合采用微創血腫穿刺碎吸術24例,死亡5例(腦疝死亡、 顱內感染、肺部感染、肺栓塞、應激性潰瘍出血各1例); 單獨或聯合采用開顱手術10例(其中加做去骨瓣減壓手術6 例),死亡6例(腦疝死亡4例,放棄治療2例)。腦疝死亡 5例患者中有3例發生丘腦再出血,可能原因為腦脊液引流 后顱壓下降導致血壓不穩定,原出血部位再次出血。所以適 當調整引流管高度使每天腦脊液引流總量控制在200-300ml 左右,并適當調整應用降壓藥物穩定血壓是防治再出血的關 鍵。有2例患者為腦室感染未能控制導致呼吸衰竭死亡,術 中應嚴格嚴格消毒鋪巾遵守無菌操作原則,引流時間一般為 3-7天,閉管24小時以上患者病情無明顯加重且復查CT示 腦室內血腫明顯減少或消失,腦室系統循環通暢無明顯擴大 及受壓即可拔管。但個別病人根據實際情況甚至需帶管1-2 周后方可拔除[7]。一旦患者出現持續或間斷高熱且有頸項 抵抗,顱內感染的可能性極大,必須盡早行腰穿腦脊液常規 生化及細菌培養檢查,同時經驗性選用能透過血腦屏障的強 效抗生素,待藥敏結果出來后依藥敏實驗選擇敏感抗生素, 必要時可聯合用藥[8]o本組病例中采用單側或雙側額角鉆 孔側腦室穿刺腦脊液外引流術最多,達49例,單獨或聯合 采用微創血腫穿刺碎吸術24例,而開顱手術最少,僅10例。 療效分析認為側腦室穿刺腦脊液外引流術與其他術式相比 具有以下優勢:手術操作簡單、手術時間短,創傷小,能夠 快速建立腦脊液外引流通路,將側腦室分泌的腦脊液通過旁 路引出,迅速緩解腦積水及高顱壓癥狀,預防腦疝發生,大 大改善了病人預后[9]。但對于丘腦血腫較多甚至形成腦疝 的患者,單純腦室外引流術往往還達不到完全緩解顱內高壓 的目的,而采用微創血腫穿刺碎吸術行丘腦血腫穿刺引流, 結合側腦室穿刺及腰椎穿刺引流,除具有符合現代微創理 念、明顯減輕手術所致腦損傷、簡單易行、可床邊操作、縮 短手術準備及麻醉時間等優點外[10],還可以在術中抽出 碎吸針周圍的部分血腫,迅速緩解顱壓[11]。我們曾有5 昏迷病人行微創血腫穿刺碎吸抽出丘腦部分血腫后病人神 志立即轉為朦朧甚至清醒,患者癥狀明顯改善,家屬十分滿 意。但對于丘腦出血量較大已經出現腦疝的病人,鉆孔引流 和碎吸術不能往往達到立刻解除腦疝而搶救生命的目的,而 開顱血腫清除及去骨瓣加壓可迅速降低顱壓解除腦疝而挽 救生命。經側裂入路是丘腦出血開顱手術的最佳捷徑,體現 了微侵襲理念,分開外側裂已成為好多顱底手術的必需步 驟,手術技術較為成熟,然后切開少許島葉皮質即達丘腦血 腫腔,比傳統開顱經穎葉皮層入路具有路徑短、損傷小、后 遺癥及并發癥少等優點。經側裂入路最大限度地保護了正常 腦解剖結構,避免了穎葉皮層造痿和損傷,可有效的預防術 后癲癇[12]。分側裂時需特別注意保護大腦中動脈分支、 外側裂區域的引流靜脈及供應基底節區的內外側豆紋動脈, 以防術后出現大面積穎頂葉皮層腦梗塞或因靜脈回流障礙 出現靜脈梗塞后出血,加重原有的腦水腫癥狀,甚至出現腦 疝而危及生命。腰穿或腰大池引流術對于丘腦出血破入腦室的病人亦 是可采取的行之有效的方法之一,它通常配合腦室穿刺引流 術、微創血腫碎吸術及開顱血腫清除術同時進行。盡早在術 后行腰穿或腰大池引流腦脊液置換,可加速對中腦導水管和 第三、四腦室血腫的清除及整個腦室系統腦脊液的循環,防 止后期梗阻性腦積水的發生,本組病例中有3例在入院1個 月以后復查頭顱CT出現腦積水,擇期行腦室腹腔分流手術 后均改善。另外,丘腦出血一般病情較重,術后并發癥較多 且較為嚴重。即使手術成功效果理想,如術后并發癥治療不 當,同樣能導致病人嚴重后果甚至死亡,所以術后各種并發 癥的防治同樣需要引起足夠的重視??傊?,丘腦出血破入腦室的手術治療應依據出血部位及 出血量,結合病人一般狀況等綜合考慮后,個體化選擇單獨 或聯合采用額角鉆孔側腦室外引流術、微創血腫穿刺碎吸術 或開顱經側裂入路血腫清除術,并可同時行腰穿放或腰大池 置管持續引流腦脊液。參考文獻[1] 羅紅偉?30例高血壓丘腦出血的外科治療[J]? 廣西醫學雜志,2005, 27(6): 904.[2] 唐慶希.丘腦出血的臨床特點.中國綜合臨床[J], 2003, 19(12): 1086-1087.[3] 張文德,吳勤奮,郭懷榮,等?鉆孔引流和開顱 血腫清除治療高血壓腦出血的療效比較[J] ?中華神經外科 疾病研究雜志,2003, 2(2): 163-164.[4] 本藤秀樹.高血壓性腦出血的手術方法及手術適 應癥[J]? Jpn J Neurosurg, 1999, 8: 69-76.[5] 曹國彬,陸永建,何偉文,等?中老年高血壓丘 腦出血患者個體化外科治療72例[J].中國老年學雜志, 2009, 29(3): 590-591.[6] 何震,張中原,馮天寶.高血壓丘腦出血的微創 治療[J] ?中國臨床神經外科雜志2010, 15(1): 35-36.[7] Ruth Th, Veit R? Frame-based and framelessstereotactic hematoma puncture and subsequentfibrinolytic therapy for the treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage [J]?J Neuro, 2004, 251: 1443-1450.[8] 孫金龍,張慶林?腦積水的手術療法應用進展[J]. 山東醫藥,2010, 50(26): 113-114.[9] 宋海洋,金澎,趙希芹,等?側腦室前角穿刺腦 脊液外引流治療髙血壓丘腦出血破入腦室39例臨床分析[J]. 立體定向和功能神經外科雜志,2011, 24(3): 187-189.[10] 郝志勇,尹乾坤,王獻清,等.高血壓腦出血的 外科治療探討[J] ?中國實用神經疾病雜志,2009, 12(13): 69-70.[11] 鞠波,于建敏?丘腦出血微創穿刺與開顱手術的 療效比較分析[J].局解手術學雜志,2010, 19(6): 473-474.[12] 張萬宏,付志新,李延翠,等.顯微手術外側裂 入路治療高血壓丘腦出血[J] ?中國實用神經疾病雜志, 2009, 12(4): 28-30.
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