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外固定架治療橈骨遠端關節內粉碎骨折的運用.doc

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?外固足架治療梯骨遠端關節內粉碎骨折的運用【摘要】淺析外同定架治療梯骨遠端關節內粉碎骨折的運用【關鍵詞】梯骨遠端;關節內骨折;外固定架我院2002~2006年使用外固定架加克氏針固定共同治療此類患者23例,療效滿意,現 報道如下:1資料與方法1. 1臨床資料木纟H. 23例梯骨遠端關節內骨折患者年齡50?69歲,其屮男9例,女14 例;左側9例,右側14例,隨訪6~18個月。在梯骨遠端骨折的分型屮Cooney的分型較為全 血,但是近來流行的是AO/ASTF分型,將梯骨遠端骨折分為,A型:關節外骨折;B型:部分 關節內骨折;C型:完全關節內骨折,其屮C1型為單純的關節和干關端骨折,C2型為橈骨, 關節骨折,干術端骨折粉碎,C3型為復雜的關節骨折和干肪端骨折。本紐?病例依據A0/ASIF 分型,關節內不穩定型的標準確定:03型10例,C2型13例,其中5例手法復位不理想,2 例屬再移位,1例傷后1周再移位而手術治療骨折。1.2治療方法樓骨遠端掌側皮質支撐不完幣6例,向背側移位14例,垂直壓縮骨折3 例,均采用閉合復位或有限切開復位外架固定加克氏針固定。掌側及背側骨皮質支持均不完 整6例,其屮有限切開復位克氏針尚定加外同定架固定2例,余均閉合復位外尚定架加克氏 針固定。1.3手術方法臂叢麻醉成功后,患者取仰臥患肢外展位,常規消毒手術區,鋪巾。沿梯 骨干外側,骨折近端約5.0 cm處做切口,逐次切開皮膚、皮下組織深筋膜,注意保護好前臂 外側皮神經淺支以及梯神經淺支,暴露撓骨干并放置梯骨固定針2枚,經第2掌骨梯背側或 外側面的一個或兩個切口放置外固定器的2枚遠側[古I定針,防止損傷僥神經支的終末支,注 意保持食指掌指關節屈曲,避免術后伸肓攣縮??v向牽引,調整手、腕部至輕度掌屈尺侃位 閉合手法復位,然后C形臂X線透視證實,助手繼續維持復位位置,在合適的屮立位上鎖緊 外固定架,避免過度牽引樓腕關節至關重要。如果關節面沒有解剖復位,用C形臂確定機骨 遠端塌陷骨折近端范圍。于骨折線近端lcm做一個小縱行切口,切開皮膚后,鈍性分離皮下 組織,避免損傷局部皮神經分支和肌腱,從切口插入小剝離器,用透視機引導此步操作,H 至剝離器進入塌陷骨折塊的屮央部分,松解嵌插的骨折塊,將其輕輕抬起,育至解剖復位。 因為當腕關節承受負荷時骨塊趨于下沉,所以一般情況下,嚴好復位能稍微過度,用透視機 檢杳所有平血的復位。一旦復位滿意,則需要內固定維持復位,骨移植或替代物可進一步支 撐關節甌。將移植骨送入復位的骨折塊下方,圧緊,透視確認骨折塊沒有移位,移植物沒有 突入關節。然后經皮置入克氏針,克氏針應當正好位于軟骨下方,支撐塌陷的關節面,必須 剛好止于C形切跡之前,否則針尖可能進入下尺僥關節。插入第二根克氏針進一步支撐尚定 骨折塊。透視檢查骨折情況,確定復位是否滿意,如果缺損較小,骨質量較好,克氏針固定 牢固,不用骨移植也相當安全。再次檢查克氏針位置,通常留在皮膚外,剪短,折彎。適當 保護針斷端,紗布包扎。不需石膏固定。根據梯骨長度、傾斜角和關節面的傾斜度評佔骨折 復位情況,注意梯腕和腕屮關節的分離程度,牽引過度與術后手指難以完全恢復屈曲有關。 離開手術室前照射最終的X線片。2結果23例患者隨診6?18個月,平均13個月,依據經典的Garland and Werley評分標準, 優16例,良6例,優良率95. 6況術后影像學評價依據撓骨關節血是否平幣(〈2伽)、撓骨短 縮(〈5 mm)、掌傾角(殘余背傾<10° )和尺偏角四項內容評分,20例的評分達到優良,3例發 生再移位。3討論在正常的腕關節中,梯骨通過其與外側腕骨相關節承擔前臂軸向載荷的大約80%,余下 20%由尺骨通過TFCC與內側腕骨相關節來承擔。Kopylov等對29例關節外骨折隨訪30年發 現梯骨短縮至1伽僥腕關節病發生的危險增至20%,短2 nun則危險增至50 %,發生關節病 的患者經常疼痛,關節個硬。撓骨遠端關節內粉碎骨折,骨折塊常常碎小,并發生嚴重移位。 采用切開復位支撐鋼板內固定,由于切開剝離范圍大,碎塊失去周圍軟組織、韌帶的依托, 更難以復位固定,共至造成手術騎虎難下,因而是不可取的。采用手法牽引復位,碎骨塊由 于腕關節周I韋I帶及軟纟R織牽拉作用,常常能達到滿意的復位。外同定架具有持續牽引復位的 作用,對于恢復僥骨遠端的長度非常有效。外I司定架尚定的方法有多種,筆者認為Seitz的 方法值得推廣,即遠端2枚螺釘,一枚固定第2、3掌骨基底部,另一枚固定第2掌骨遠端。 這種方法的優點]:①固定更加牢同可靠;②避免了牽引力集屮在第2掌骨上而引起的第2 掌腕關節底松弛;③保留了第2、3掌骨間的微動,為術示手功能的恢復提供了條件。外固 定架治療時機的選擇,理論上應盡早復位,但如果嚴重的軟紐織腫脹可能會導致復位及傷口 關閉困難,可考慮延期至傷后5?6d再行手術。開放骨折及正屮神經出現壓迫癥狀則是急診 手術的絕對適應證。置入螺釘時應避免損傷肌腱和神經血管組織,前臂的梯背側易傷及撓神 經淺支,因此進針時足夠長度的皮膚切口和分離可避免不必要的損傷。術前行螺旋CT及三維 重建圖像能更全面、清晰了解骨折的情況,有利于手術方式的選擇及減少術屮X光透視監控 的時間,有條件應提侶應用。術后盡早進行功能鍛煉是腕關節功能恢復的重要環節。但過早 拔除克氏針及放松外固定架的力向節有可能導致骨塊的再移位。通過觀察比較,筆者認為術 后4?6周放松外固定架的力向節是較為可靠的。腕關節的功能鍛煉應循序漸進。應用外固泄 架微創操作技術治療能獲得滿意臨床療效。參考文獻[1]張新潮,蔡國平?梯骨遠端關節內骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志,2004 , 6 (3): 278-283.
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