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處方調劑過程分析報告.doc

'處方調劑過程分析報告.doc'
?住院藥房內外科在處方調劑過程中差錯數量出入大的原因分析及預防措施防止藥品調劑差錯,保證患者安全、合理用藥是每個醫務 工作者應思考和關注的問題。為此,我院住院藥房開展了品管 圈項目,用于預防和減少處方調劑過程中的差錯。在此次數據 調查中內外科差錯數量出入較大,分析如下:住院藥房處方調劑差錯主要包括:(一)發藥人員責任心不強,注意力不集中,印象式發藥, 安全意識模糊,導致差錯發生。原因主要是工作強度大,疲勞, 個人情緒帶到工作中,調配被打斷,如處理私人事務、接聽電話、應對病人詢問等;(二)藥品種類繁多,許多名稱相似、 外包裝相似、同種藥物不同規格、同種藥物不同產地等,容易岀現藥品調劑差錯;(三)藥品在藥架上亂擺放、位置發生改變時,取藥人員仍習慣從這個位置取藥并不核對,造成錯誤。主要原因藥品擺放過擠、被混放在其他藥品盒內,發藥時僅憑 位置發藥沒有逐個查看;(四)發藥人員發藥業務不熟悉。表 現為藥物專業知識欠缺,對藥品的適應癥和規格等不能熟悉掌 握;臨床知識欠缺,如把藥名相似但臨床用途不同的藥錯取。二.內科藥房差錯數量較外科藥房少的原因:(-)內外科工作重點不同導致。1 ?內科藥房每周一三五集中 補藥,二四六主要為嚴格按照處方單每種藥數量零拆片劑擺藥, 均分配到個人,較為規律整頓。2外科藥房以針劑為多,補藥不規律不整頓,補藥次數頻繁、零散。(二)人員配置問題導致。表現為1 ?人員分配和人員數量不同、新老員工比例不同。內科取藥人員按補藥科室分配到個人,夕卜科藥房則多為隨機E 藥,人員不固定;外科取藥人員較內科多,且外科新員工數量 較內科多,并且外科藥房取藥人員其中有2人對麻藥進行專項 管理,為老員工,因此取藥多為新員工。2人員專業知識水平 和臨床經驗不同;內科藥房老員工較多,相應對藥品知識和臨 床經驗較為熟悉,新員工只有2名,但均有工作經驗;夕卜科藥 房相對新員工較多,對藥品知識和臨床知識有所欠缺,導致岀 錯;(三)安全意識模糊、責任心程度不同。新員工尤其參加 工作不久的可能對自身發展定位和本專業工作性質意識不太強, 工作中還未能做到〃四查十對"、注意力高度集中,導致錯誤 發生。三.通過此次分析 <在今后的工作中為進_步減少處方調 劑差錯f特采取以下措施:(-)嚴格執行處方調配相關制度和操作規程。(二)加強業務學習。積極參加醫院組織的業務知識學習; 加強本科室內部業務培訓,認真學習藥物知識和臨床知識,更 具專業化。(三)加強工作責任心。藥品存放要整齊并按類放置;1藥時要做到認真負責、仔細查對,要做到注意力高度集中,杜 絕邊取藥邊聊天,防止差錯事故的發生。
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分析 過程 報告 處方 調劑
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