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基底動脈分叉部動脈瘤的血管內治療.doc

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?基底動脈分叉部動脈瘤的血管內治療【摘要】目的研究基底動脈分叉部動脈瘤的血管內治 療的安全性和有效性。方法對23例采用血管內治療的基底 動脈分叉部動脈瘤的臨床治療進行回顧性分析。23例基底動 脈分叉部動脈瘤患者,男11例,女性12例,年齡33?73 歲,其中有蛛網膜下腔出血史18例,5例為未破裂動脈瘤。 H-H分級:0級5例,I級3例,II級9例,III級6例;16例窄頸動脈瘤采用單純彈簧圈栓塞。2例寬頸動脈瘤采用球 囊再塑形聯合微彈簧圈栓塞治療。5例寬頸動脈采用支架輔 助彈簧圈栓塞治療。結果所有病例均成功的實施了微彈簧 圈栓塞。本組中19例動脈瘤100%栓塞,90%以上栓塞3例,90%以下栓塞1例。所有患者均于栓塞后3、6、12個月行DSA 造影復查。XX年7月?XX年9月共采用血管內治療23例基 底動脈分叉部動脈瘤,取得了良好效果?,F報告如下1資料與方法1. 1臨床資料 本組患者共23例,男11例,女性12例; 年齡33-73歲,平均約63. 1歲其中有蛛網膜下腔出血史18例,5例為未破裂動脈瘤。 蛛網膜下腔出血均經腰椎穿刺及CT證實,并與基底動脈分 叉部動脈瘤出血部位吻合。本組患者Hunt-Hess分級::0 級5例,I級3例,II級9例,III級6例。臨床表現為頭痛、頭暈者3例,體檢意外發現者2例,局部神經功能障礙 者10例,突發意識障礙者8例1.2影像學資料所有患者均行全腦血管造影檢查證實 基底動脈分叉部動脈瘤。根據DSA造影劃分動脈瘤的大?。?動脈瘤直徑小于8mm為小動脈瘤,16例;8-15mm為大動脈 瘤,4例;大于15mm為巨大動脈瘤,3例;并根據 Fernandez-Zubi 1 laga標準界定動脈瘤頸的寬窄:大于4mm 者為寬頸動脈瘤,16例。小于4mm者為窄頸動脈瘤,7例;1. 3治療方法本組均采用全身麻醉,Seidinger技術穿 刺右側股動脈,并實施全身肝素化,靜脈團注3000?4000 u, 隨后追加1000?1500u/h肝素維持[使活化凝血酶時間(ACT) 超過基礎水平2倍]。先行全腦血管造影,了解動脈瘤形態、 位置、大小、朝向,測量瘤頸及瘤體的直徑。應用三維重建 技術,觀察動脈瘤與載瘤動脈的關系,并選出最佳工作體位。 置入6 F指引導管于發育良好的椎動脈,通過指引導管在微 導絲的引導下將微導管引入動脈瘤腔。根據3D-DSA圖像所 測的動脈瘤瘤頸與瘤體的比例關系,采取單純彈簧圈填塞、球囊輔助微彈簧圈填塞或支架輔助微彈簧圈栓塞。每填入一枚彈簧圈后,立即造影明確微彈簧圈的位置及動脈瘤顯影情況,直至動脈瘤腔及瘤頸未見造影劑充盈時,結束填塞。對 于術中使用支架的病人,術后給予口服波立維75mg/d,腸 溶阿司匹林100 mg/d, 3個月后終身口服腸溶阿司匹林100mg / d2結果所有病例均成功進行了微彈簧圈栓塞。16例窄頸動脈瘤采用單純彈簧圈栓塞。2例寬頸動脈瘤采用球囊再塑形聯合 微彈簧圈栓塞治療。5例寬頸動脈采用支架輔助彈簧圈栓塞 治療。本組中19例動脈瘤100%栓塞,90%以上栓塞3例,90% 以下栓塞1例。栓塞結果與動脈瘤的大小和動脈瘤頸有關3隨訪所有患者均于栓塞后3、6、12個月行DSA造影復查。 20例同栓塞時無明顯變化,3例患者有復發,所有病人均未 出現動脈瘤再次破裂出血。其中2例復發患者再次行微彈簧 圈栓塞,栓塞后動脈瘤未見顯影,1例由于經濟原因未進行 栓塞治療,目前仍在隨訪觀察中A:左側稚動脈造影見基底動脈分叉部窄頸小動脈瘤(正 位像);B:側位像顯示基底動脈分叉部動脈瘤;CD:栓塞后 可見動脈瘤完全栓塞,C為正位像,D為側位像;E:患者術 后6個月復查,見動脈瘤復發;F:第二次使用彈簧圈填塞, 可見動脈瘤被完全致密填塞4討論4. 1外科手術與介入手術的比較基底動脈分叉部動脈 瘤可以采用外科手術夾閉或介入栓塞治療。但由于其部位深 在,臨近腦干及多組顱內神經,外科手術難以暴露瘤體,治 療風險較髙[2]。Peerless[3]報道了 668例基底動脈分叉部 動脈瘤,手術致殘率和死亡率分別為25%和8%。動脈瘤的治 療目的是防止再次破裂出血。Bavinaski [4]等對45例血管 內治療的基底動脈分叉部動脈瘤術后隨訪1?72月,平均約 27.4月,無一例患者發生動脈瘤破裂再次出血。即使是未致 密填塞的動脈瘤,微彈簧圈仍可有效的加強瘤頸及流弊,明 顯的降低出血率。而據報道外科手術夾閉動脈瘤術后再出血 率高達1?3%。本組中僅有3例病人復發,無1例患者出現 術后出血4. 2介入手術時機的重要性顱內動脈瘤再次出血的危 險期往往在2周內,這就需要及時地判斷,正確地處理動脈 瘤。動脈瘤栓塞的療效和患者術前狀況有著明顯的關系,往 往H-H分級越低,患者的預后就越好[5]。本組18例蛛血患 者中15例在出血后3d內進行栓塞,術后均未留下神經功能 障礙。3例患者在外院診治時間達10d以上,術后均伴有不 同程度的神經系統障礙。我們認為,只要經腰椎穿刺或CT 證實的蛛網膜下腔出血患者,應當立即行DSA檢查,明確動 脈瘤后,直接行全麻介入治療,這樣可以明顯提高患者的術 后生活質量4. 3介入手術方式的選擇對于血管內治療的動脈瘤病 例,術前必須行3D-DSA檢查,仔細了解瘤頸的寬窄、瘤頸 與瘤體的比值、動脈瘤體的指向、與載瘤動脈的關系,并且還需了解通過哪側椎動脈進入動脈瘤較容易。本組中對16 例窄頸動脈瘤進行單純微彈簧圈栓塞,均達100%栓塞,2例 隨訪發現動脈瘤復發,無致殘及死亡病例球囊再塑形輔助彈簧圈栓塞的優點在于:⑴充盈的球囊可以暫時固定微導管;⑵可以使動脈瘤腔填塞更加致密,提 高完全閉塞率;(3)防止了微彈簧圈脫出進入載瘤動脈。本 組2例患者寬頸動脈瘤采用高順應性Hyperform球囊,其中 1例達100%栓塞,1例達90%栓塞。該技術仍然具有以下風險:(1)動脈瘤因過度填塞導致破裂;(2)球囊閉塞時間過長會增加血栓形成和遠端缺血的危險;(3)充盈球囊時,有 動脈瘤和載瘤動脈破裂的危險;(4)泄掉球囊后,微彈簧圈 仍由脫出動脈瘤的危險;(5)球囊反復充盈,容易導致載瘤 動脈痙攣、假性或夾層動脈瘤形成。本組患者無1例出現上述并發癥,只要術前仔細評估,術中仔細操作,完全閉塞上 述并發癥是完全可能的支架輔助彈簧圈栓塞的意義在于:(1)彈簧圈完全被阻扌當在支架外,可以有效的防止微彈簧圈突入載瘤動脈而引起 神經功能障礙;(2)改變了瘤腔內血流動力學,可以促進瘤 腔內血栓形成;(3)支架不進入瘤腔,降低了瘤壁破裂的可 能性。本組對5例寬頸基底動脈瘤進行支架輔助技術栓塞, 其中2例達100%栓塞,3例90%以上,無復發病例。我們認 為,對于瘤頸較大且形態較復雜的病例,采用支架輔助不但 可以提高致密填塞率,且大大提高了手術的安全性4.4并發癥及防治基底動脈頂端動脈瘤栓塞的難點在 于如何達到致密栓塞及保持載瘤動脈的通暢性,雖然可以應 用球囊輔助成形技術以及血管內支架結合GDC進行栓塞治療 來使得動脈瘤的致密栓塞率得到顯著提高,并且使大部分患 者能夠保持載瘤動脈的通暢。但仍有報道發生術中動脈瘤破 裂、載瘤動脈痙攣或血栓形成,分析原因可能是微導管、微 導絲、微彈簧圈及支架的反復操作,可先試用罌粟堿或肝素 局部注射,致密栓塞者可考慮局部溶栓,而疏松栓塞者術后 3H治療在血管內治療過程中,動作盡量輕柔,減少導管導絲在 椎動脈內的時間,盡可能減少使用高滲造影劑的次數,可以 稀釋造影劑,減少對血管的刺激,防止血管痙攣的發生。圍 手術期均采用尼莫同持續泵入,可以有效防治腦血管痙攣。 整個手術過程中,全身肝素化及持續生理鹽水灌注沖洗是至 關重要的可以防止腦血管血栓形成?;讋用}分叉部動脈瘤 術中破裂極其危險,術中術者需隨時保持冷靜,如患者突發 血壓升高,造影發現微導管存在波動,并在動脈瘤體外有造 影劑外溢,應立即中和肝素并采取措施控制患者血壓,如彈 簧圈大部分已填入動脈瘤腔內,則應繼續填塞,不可將已填 入大半的彈簧圈撤出目前隨著介入技術和介入材料的不斷進步,基底動脈分 叉部動脈瘤的血管內治療也越來越受到神經外科醫師的青 睞。介入治療具有治療風險相對較小,且對患者神經功能損 傷小,已逐步成為治療該部位動脈瘤的首選治療方式參考文獻[1] 龍舟,葉敏,李勁松,等.電解可脫性微彈簧圈血管 內栓塞治療基底動脈動脈瘤[J].嶺南急診醫學雜志,2004,9(2) : 116-117.[2] 許友松,張健,傅鑫,等.基底動脈頂端動脈瘤的血 管內治療[J].中國臨床神經外科雜志,2009, 14(11) :686-688.[3] Peerless SJ, Gutman FB, Drake CG, Eariy surgery for ruptured verterobasilar aneurysms [J]. J Neurosurg, 1994. 80(4):643-9.[4] 陳興河,只達石,佟小光,等.21例椎基底系統動脈 瘤的介入治療[J].中華神經醫學雜志,2009,8(3): 285-287.[5] 鹿明.李超,楊倔,等?基底動脈頂端動脈瘤血管內 治療的臨床研究[J].吉林醫學,2010,31 (28) :4909-4910.
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